PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN JAMANIS
KANTOR DESA SINDANGRAJA
Jl. Sentral Peuyeum Nyalindung Jamanis Kode Pos 46175
KECAMATAN JAMANIS
KANTOR DESA SINDANGRAJA
Jl. Sentral Peuyeum Nyalindung Jamanis Kode Pos 46175
B E R I T A A C A R A
Nomor : ………………………
Nomor : ………………………
Pada hari ini …………… Tanggal …………………….. Bulan …………………. Tahun …………………… saya selaku Kepala Desa Sindangraja Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya membuat Berita Acara Perubahan Kememilikan Kartu JAMKESMASDA dengan perubahan sebagai berikut :
Nomor Peserta : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Kepesertaan : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Perubahan menjadi untuk dan atas nama pemilik baru :
Nama : ………………………………………………
Kepesertaan : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Perubahan dibuat dikarenakan pemilik asal / pemilik lama …………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan oleh pemilik baru sebagaimana mestinya dan berlaku sejak mulai ditetapkan Surat Perubahan Kepemilikan JAMKESMASDA ini.
Ditetapkan : di Sindangraja
Tanggal : …………………..
Kepala Desa Sindangraja
_______________________
Mengetahui / menyetujui,
Camat Kecamatan Jamanis
________________________
NIP.
Kepala UPTD Puskesmas Jamanis
________________________
NIP.
