PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN JAMANIS
DESA SINDANGRAJA
SURAT KELAHIRAN
Nomor : ……………..
KECAMATAN JAMANIS
DESA SINDANGRAJA
SURAT KELAHIRAN
Hari : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Pukul : ………………………… WIB
Bertempat : ……………………………….
Desa Sindangraja
Telah lahir
seorang anak Pria / Wanita
yang diberi nama :
___________________________
Dari seorang ibu
bernama ……………………………….. Umur ……………… Istri dari
……………………………….. Umur ……………. Pekerjaan ………………………………..
Alamat
…………………………………………………………
………………………………………………………………….
Demikian Surat
Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
………….....................
Kepala Desa Sindangraja
( ___________________ )
