PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN JAMANIS
DESA SINDANGRAJA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : ……………………………
2. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………
3. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………
4. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………
6. Kewarganegaraan : ……………………………
7. Agama : ……………………………
8. Status Perkawinan : ……………………………
9. Pekerjaan : ……………………………
10. Alamat : ……………………………
……………………………
Talah meninggal dunia, pada : 11. Hari/Tanggal : ……………………………
12. Tempat Kematian
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kotamadya : ……………………………
Propinsi : ……………………………
13. Sebab Kematian : ……………………………
14. Yang Menentukan : ……………………………
15. Keterangan Visum : ……………………………
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………….....................
Kepala Desa Sindangraja
( ___________________ )
Keterangan
Dibuat
dalam rangkap 3 (tiga)
Lembar
1 :
Untuk yang bersangkutan
Lembar
2 :
Untuk Desa
Lembar
3 :
Untuk Kecamatan
